《2016年河南省新农合大病保险政策(报销范围及流程)(二)》是由大铁棍娱乐网（www.datiegun.com）编辑为你整理收集在【新闻热点】栏目，于2016-09-08 11:25:16整理发布，希望对你有所帮助，可及时向我们反馈。
四、保障内容
(一)保障对象。大病保险保障对象为我省城镇居民基本医疗保险当年参保人员。新生儿自享受城镇居民基本医疗保险待遇之日起享受大病保险待遇。
(二)保障范围。参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用(含规定门诊慢性病费用,下同),经城镇居民基本医疗保险基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险资金按规定支付。大病保险合规自付医疗费用具体范围由省人力资源社会保障厅根据有关规定确定。
(三)保障水平。大病保险起付线参照我省上年度城镇居民人均可支配收入情况确定。2015年度起付线为1.8万元。一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付:1.8万元—5万元(含5万元)支付50%,5万元—10万元(含10万元)支付60%,10万元以上支付70%。年度最高支付限额为30万元。参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线,起付线以上合规自付医疗费用参加大病保险报销后当次剩余费用不再重复参与累计计算。
建立大病保险起付线、支付比例及最高支付限额调整机制,由省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据各省辖市、省直管县(市)大病保险资金收支情况、城镇居民基本医疗保险筹资水平和城镇居民年人均可支配收入等因素适时调整。
(四)保险年度。大病保险与城镇居民基本医疗保险一致,以自然年度为保险年度,即每年的1月1日起至12月31日止。
(五)费用结算。参保居民在医疗保险定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病保险起付线的,在定点医疗机构实行即时结算。按规定应由个人负担的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清;应由大病保险资金支付的医疗费用,由商业保险机构与定点医疗机构结算。
对暂不具备即时结算条件,而住院合规自付医疗费用超过规定起付线的,参保城镇居民可凭有效身份证明、转诊转院或异地就医证明复印件(转诊转院或异地就医者)、城镇居民住院报销费用结算票据等到参保地商业保险机构指定的服务网点办理大病保险报销手续。
五、经办管理
(一)承办方式。省人力资源社会保障厅坚持公开、公平、公正原则,通过政府招标选定承办全省大病保险的商业保险机构。承办大病保险的商业保险机构除具备豫政办〔2013〕22号文件明确的基本条件外,还应具备河南保监局公示的大病保险经营资质,并在我省城镇居民基本医疗保险统筹地区设有分支机构(同一商业保险集团公司内其他子公司的服务网点及服务队伍资源可以共享)。
(二)合同管理。省级人力资源社会保障部门与选定的商业保险机构签订承办大病保险合同,明确双方的责任、权利和义务。合同期限以3年为一个周期。在合同中明确筹资标准、保障范围、费用结算及支付标准、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核办法、监督管理、违约责任等内容。遵循收支平衡、保本微利原则,商业保险机构年度盈利(含运营成本)应控制在当年筹集大病保险资金的3%以内。年终结算时按规定的盈利率扣除盈利后,结余部分从下年度应拨付大病保险资金中核减。
(三)经办服务。商业保险机构应在省辖市、县(市、区)城镇居民基本医疗保险经办机构设立服务窗口或服务网点,为参保人提供“一站式”服务;建设大病保险支付结算管理信息系统,与各地城镇居民基本医疗保险管理信息系统实现有效对接,保证大病保险医疗费用在定点医疗机构即时结算;合理分摊医保管理信息系统运行维护服务费;做好医疗费用审核、支付结算、监管定点医疗机构和业务咨询等工作,加强诊疗行为监督和医疗费用监控,促进医疗行为规范化;完善服务流程,提升服务效率,及时向定点医疗机构支付大病保险医疗费用。省级社会医疗保险经办机构要建立考核机制,对各省辖市、省直管县(市)异地就医人次、转诊转院率等指标进行监控考核,明确奖惩,强化各地责任意识。
六、资金管理
大病保险资金实行收支两条线管理,专账核算,专款专用。省级社会医疗保险经办机构按有关规定设立收入零余额账户,用于归集大病保险资金,并按期将收入户存款汇缴财政专户。收入户除向财政专户划转收入外,不得发生其他支付业务,收入户月末无余额。省级财政部门根据省级社会医疗保险经办机构申请,按期将大病保险资金拨付给商业保险机构。商业保险机构设立大病保险资金账户。
每年4月底前,各省辖市、省直管县(市)医疗保险经办机构上解大病保险资金,次年据实结算。
省级财政部门从大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节金。对因城镇居民基本医疗保险政策调整导致当年大病保险资金亏损的,商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损,其余部分通过风险调节金或提高下年度筹资水平等方式解决;非政策性亏损由商业保险机构承担。
