2016-2017年青海省新农合大病保险政策(报销范围及流程)

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　　新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。《2016-2017年青海省新农合大病保险政策(报销范围及流程)》是大铁棍娱乐网小编为您精心准备的,希望对您有帮助。如有变动，请以官网发布为准。

　　2016-2017年农青海省新合大病保险政策

　　青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案(暂行)

　　(2012年10月)

　　为进一步扩大我省城乡居民大病医疗保险，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)精神，结合我省实际，制定如下实施方案。

　　一、总体要求

　　坚持政府主导和市场机制相结合，充分发挥商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病医疗保险，提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和运行质量，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。

　　二、筹资机制

　　(一)筹资标准。参加城乡居民医保(包括城镇居民医保和新农合)的参保参合人员，按人均年50元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。根据实际情况，可实行动态调整。

　　(二)资金来源。从城乡居民医保基金中按统筹标准划转大病医疗保险资金。有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金;结余不足或无结余的地区，从城乡居民医保统筹基金中支出。

　　(三)统筹层次。城乡居民大病医疗保险实行省级统筹，分级实施，有效提高抗风险能力。

　　三、保障内容

　　(一)保障对象。大病医疗保险保障对象为城镇居民医保、新农合参保参合人员。

　　(二)保障范围。参保参合城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，对个人负担的合规医疗费超过大病医疗保险起付标准的给予再次报销。但以下项目不列入大病医疗保险资金补偿范围：

　　1.零售药店购药和门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目等);

　　2.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

　　3.各类器官、组织移植的器官源和组织源;

　　4.超过省、州(地、市)价格部门规定的医疗服务价格收费标准;

　　5.新型昂贵的非必需的特殊检查项目;

　　6.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。

　　(三)保障水平。全省参保参合的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的，纳入大病医疗保险，按实际发生的医疗费进行报销。按照“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%;民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%，由民政部门按相关医疗救助政策兑现。

　　四、支付方式

　　(一)资金支付。各州(地、市)级城乡居民医保经办机构筹集的大病医疗保险资金划转到省级医保经办机构，大病医疗保险资金的85%由省级医保经办机构向商业保险机构一次性划转，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后再予以结算。商业保险机构每月30日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。

　　(二)结算方式。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构及时给予补偿大病医疗保险费用;单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末给予一次性补偿。

　　(三)建立风险调节基金。商业保险机构运行成本及盈利超过保险合同规定部分划转到省级医保经办机构，建立大病风险调节基金，大病医疗保险资金的利息纳入大病风险调节基金，用于调节地区间大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及以后年度的政策性亏损。

　　报销范围及流程

　　农村合作医疗保险报销范围：

　　1、门诊补偿：

　　(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。

　　(3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

　　(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

　　(5)中药发票附上处方每贴限额1元。

　　(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。