《2017年乌鲁木齐城乡居民基本医疗保险实施办法全文》是由大铁棍娱乐网（www.datiegun.com）编辑为你整理收集在【新闻热点】栏目，于2017-02-27 18:21:52整理发布，希望对你有所帮助，可及时向我们反馈。
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第一章 总则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》，为进一步健全城乡居民医疗保障制度的精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗并轨，建立统筹城乡居民基本医疗保险制度。实行政策统一制定、经办统一管理、系统统一运行、基金统一核算管理的模式。2016年全面实现城乡居民基本医疗保险一体化，为广大人民群众提供方便、快捷的医疗服务。
第三条 城乡居民基本医疗保险的实施范围是：未参加城镇职工基本医疗保险的本市城镇和农村居民(以下简称“城乡居民”)。
第四条 按照属地管理的原则，城乡居民基本医疗保险实行市级统筹。市人力资源和社会保障部门负责组织、协调本市城乡居民基本医疗保险管理工作。市社会保险经办机构具体负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。
坚持政府主导，专业运作，责任共担，持续发展的原则，将城乡居民大病保险委托商业保险机构承办。
第五条 建立城乡居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：
(一)坚持筹资和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面承受能力相适应，建立完善基本医疗保险筹资动态调整机制，逐步提高保障水平;
(二)坚持个人缴费与政府补助相结合，城乡居民自愿缴费参保;
(三)坚持权利与义务相对应;
(四)坚持城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险统筹兼顾、协调发展。
第六条 各相关部门要按照各自职责，根据我市经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、物价指数、个人收入等因素，共同做好城乡居民基本医疗保险、大病保险筹资标准、个人缴费标准和门诊、住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额等工作。
第二章 参保程序及办理
第七条 城乡居民以家庭、学校两种方式参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。每年的9月1日至12月31日为下一年的参保缴费期。城乡居民在缴费期内足额缴费后，次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇，未缴费的城乡居民，不享受城乡居民基本医疗保险待遇。
第八条 以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险，按以下程序办理：
(一)持户口簿、身份证复印件及影像资料，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道(乡镇)社区(村)劳动保障所(站)申报登记，填写登记表。
(二)街道(乡镇)社区(村)劳动保障所(站)对申报材料进行初审，汇总造册后到所在区(县)社会保险经办机构进行参保资格审核。经审核确认后，办理参保手续，采取提供银行卡代扣或直接缴费的方式缴纳基本医疗保险费个人缴费部分。
第九条 以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险，按以下程序办理：
(一)中小学生参加城乡居民基本医疗保险，由各学校统一组织，社会保险经办机构收费。要简化参保登记手续，学生家长给学生缴费可采取家长提供银行卡代扣或直接缴费的方式缴纳基本医疗保险费。
(二)已通过社区(村)登记，家庭缴费办理了城乡居民基本医疗保险的中小学生不再另行缴费。
(三)市社会保险经办机构所属的各区(县)社会保险经办机构负责向辖区内各高校提供学生参保登记所需的数据信息项目。各高校依据学生学籍注册数据信息对应参保数据信息项目进行整理后，向所在区(县)社会保险经办机构提供电子文档或网上申报，由区(县)社会保险经办机构复核、确认后办理学生参保手续。
(四)大学生参加城乡居民基本医疗保险，实行按年缴费，学校负责代收参保个人所缴的医疗保险费。9月份入学新生参加城乡居民基本医疗保险的，享受待遇可以从当年9月至次年12月;当年7月份毕业的大学生，城乡居民基本医疗保险待遇享受时间至年底。
第十条 城乡困难居民参加城乡居民基本医疗保险程序
城乡困难居民是指：城乡居民最低生活保障对象;城乡低保边缘对象;农村“五保”供养对象;组织部门确定的城市“三老”人员、农村“四老”人员;社会福利机构供养的“三无”人员。
城乡困难居民参加城乡居民基本医疗保险，按以下程序办理：各区(县)民政部门负责将本辖区内城乡困难居民应参保人数、参保人员基本信息汇总表(电子版)报送区(县)人力资源和社会保障局。各区(县)人力资源和社会保障局将应参保人员基本信息汇总后上报市人力资源和社会保障局集中办理参保手续。
第十一条 新生儿按规定办理城乡居民基本医疗保险参保手续并缴纳医疗保险费的，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
第三章 城乡居民基本医疗保险基金筹集和标准
第十二条 将城镇居民基本医疗保险基金和新型农牧区合作医疗基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入财政专户统一管理。
第十三条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府财政补助相结合的筹资方式，政府补助由财政分级承担。城乡居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。
第十四条 城乡居民每年的个人缴费标准，由市人力资源和社会保障局会同市发改委和市财政局，根据我市经济社会发展水平研究确定，报市人民政府审定后向社会公布执行。
有条件的乡(镇)、村、单位可以对城乡居民参保个人缴费部分给予适当补助。
第四章 基本医疗保险就医管理和医疗待遇
城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城乡居民发生疾病时，应在本市辖区内定点医疗机构就诊，并享受相关医疗保险待遇。
第十六条 实行定点社区卫生服务中心(站)、乡(镇)卫生院、村卫生室(所)首诊制。城乡居民患者就医必须在选择的定点医疗机构，因病情确需转诊、转院的，实行分级转诊和双向转诊。未经批准转诊、转院所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
城乡居民可选择2家定点社区卫生服务机构和乡(镇)村卫生服务机构作为首诊定点医疗机构。
第十七条 定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制，严格执行分级转诊制度，不得以任何理由拒绝、推诿或滞留病人。需按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊城乡居民，严禁不规范医疗行为。
第十八条 城乡居民就医，应持统一制发的《中华人民共和国社会保障卡》作为就医的凭证。未能及时领取《中华人民共和国社会保障卡》的城乡居民，可办理《社会保障临时卡》就医，直至领取《中华人民共和国社会保障卡》止。
第十九条 从2016年1月1日起，城乡居民基本医疗保险参照执行《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》，同时执行先行自付的相关规定。
第二十条 城乡居民在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊、门诊慢性病和住院医疗费用，设置起付标准和最高支付限额，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城乡居民个人按比例承担。
(一)普通门诊：城乡居民门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按50%的比例支付，每次门诊起付标准为10元，单次门诊统筹支付限额(含一般诊疗费)为50元。年度内统筹基金最高支付限额为300元。(村级最高支付限额为500元)
(二)门诊慢性病：城乡居民门诊慢性病病种分为两类16种。一类病种范围为：糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。二类病种范围为：恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植后的抗排异治疗和白血病。
城乡居民门诊慢性病就医的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按60%的比例支付，每次门诊起付标准为10元，一类慢性病年度内统筹基金最高支付限额共计为2000元，二类慢性病年度内统筹基金最高支付限额共计为4000元。
(三)住院：城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，按以下标准分担：
1.住院起付标准：按照不同等级定点医疗机构划分为乡(镇)卫生院80元、一级(含社区卫生服务中心)200元、二级300元、三级600元。在一个自然年度内，城乡居民在同一等级医疗机构住院的，只收取一次起付标准，在不同等级医疗机构分别住院的，按不同等级医疗机构收取起付标准。
2.在起付标准以上最高支付限额以下的，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，具体比例为：乡(镇)卫生院统筹基金支付90%，个人负担10%; 一级医疗机构(含社区卫生服务中心)统筹基金支付85%，个人负担15%;二级医疗机构统筹基金支付70%，个人负担30%;三级医疗机构统筹基金支付55%，个人负担45%。
3.城乡居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内(以入院时间为准)，基本医疗保险最高支付限额为9万元。
第二十一条 符合国家计划生育政策的城乡居民，因在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产1000元、剖宫产1750元。
第二十二条 有下列情形之一的，发生的医疗费用，统筹基金不予支付：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的;
(五)按有关规定不予支付的其他情形。
第二十三条 城乡居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构于次月到市社会保险经办机构结算。
第二十四条 市社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算医疗费用时，按城乡居民基本医疗保险统筹基金结算定额的10%预留保证金。
第二十五条 市社会保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用按照“总量预算、定额控制、弹性决算”为主的复合式方式进行结算。
第二十六条 异地就诊。除本地不能诊断和治疗的疾病，经批准转外地诊断、治疗的，统筹基金予以支付。异地就学就医的学生，属地参保属地享受待遇。因探亲、旅游、学习等突发疾病急诊治疗的，按以下规定执行：
(一)急诊后，不需要住院的，其急诊费用可并入普通门诊费用;
(二)经急诊后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用;
第二十七条 符合下列条件的异地就诊医疗费用，社会保险经办机构实行按服务项目方式结算。
(一)城乡居民在当地社保部门确定的医疗机构门诊就医费用;
(二)因探亲、旅游、学习等突发疾病急诊住院治疗的;
(三)经批准转外地住院诊断、治疗的;
(四)因急诊病不能到当地社保部门确定的医疗机构就诊、住院，在就近医疗机构就诊、住院的;
(五)其他符合规定的由城乡居民先行垫付的医疗保险费用。
第五章 城乡居民大病保险
第二十八条 城乡居民大病保险资金筹资，将根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素适时调整。
第二十九条 城乡居民大病保险的保障范围，与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民大病保险的保障对象：已参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民，城乡居民个人不缴费。
城乡居民在一个年度内发生的住院医疗费用，按基本医疗保险规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分，由城乡居民大病保险按比例给予支付。
第三十条 城乡居民大病保险的支付标准。从2016年起，城乡居民大病保险起付标准为1.5万元，个人负担合规医疗费用 1.5万元以上(含1.5万元)5万元以下(含5万元)的部分支付比例为50%，5至10万元(含10万元)部分支付比例为55%，10至20万元(含20万元)部分支付比例为60%，20万元以上部分支付比例为65%，不设最高支付限额。
第三十一条 按照国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、自治区人民政府办公厅《关于印发<自治区开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)>的通知》(新政办发〔2013〕76号)、自治区发改委等六部门《关于印发<自治区城乡居民大病保险招标管理暂行规定>的通知》(新发改社会〔2013〕3064号)及《关于印发乌鲁木齐市开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案(试行)的通知》(乌政办〔2013〕)570号)等文件精神，通过政府招投标方式确定，委托商业保险机构承办我市城乡居民大病保险。
第六章 监督与管理
第三十二条 城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，单独建账，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第三十三条 建立城乡居民基本医疗保险风险调剂金，按照城乡居民基本医疗保险基金收入的一定比例确定。
第三十四条 城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三十五条 社会保险经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，负责城乡居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。
第三十六条 人力资源和社会保障部门负责对城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算草案，报财政部门。
第三十七条 财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户核算。审计部门依法负责对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第三十八条 城乡居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。
第三十九条 要切实加强社会保险经办机构建设，整合城乡居民基本医疗保险经办管理资源，提高经办效率。所需的工作人员编制数量、办公地址、信息系统配置和设施设备，应结合经办管理服务工作量和服务对象合理配置。
第七章 附 则
第四十条 城乡居民基本医疗保险违规行为及处理办法参照自治区和我市相关规定执行。
第四十一条 本办法未尽事宜按国家、自治区及我市医疗保险有关规定执行，现行规定中与本办法规定不一致的，按本办法规定执行。
第四十二条 本办法自公布之日起30日后施行。城乡居民医疗保险政策从2016年1月1日起执行。 除急诊、急救外，参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院的，统筹基金支付比例按前款标准降低五个百分点。
第三十五条 每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。在一个医疗保险年度内，居民住院医疗费用统筹基金累计最高支付限额为12000元。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可通过大额医疗费用补助等途径解决，具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第三十六条 参保居民因急诊、急救在参保地非城镇居民医保定点医疗机构住院，或经医保经办机构审批转往统筹地区以外医疗机构住院及在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，统筹基金按在本市三级定点医院就医的标准支付费用。
除急诊、急救外，在本市非定点医疗机构住院，或未经医保经办机构审批即转往统筹地区以外医疗机构住院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第三十七条 参保居民经门诊急诊、急救后住院的，符合规定的急诊、急救费用可并入住院费用。
第三十八条 跨年度住院的，定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续，次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年医疗费用计入次年累计计算。
第三十九条 居民参保后，医疗保险待遇从缴费的次月起享受。参保居民未按时足额缴纳医疗保险费的，从中断缴费当月起停止医疗保险待遇。
第四十条 居民参保后中断缴费又重新参保的，医疗保险生效时间相应推迟6个月，其间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。
第四十一条 城镇居民基本医疗保险制度实施后，因个人原因，有下列情形之一的，政府补助部分予以减少。
(一)符合参保条件，在2010年及其以后参保的;
(二)2010年及其以后出生的婴儿在出生两年后参保的。
具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第四十二条 居民医保起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。
第四十三条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;
(二)自杀、自残的(精神病除外);
(三)因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致伤病的;
(四)因违法犯罪所致伤病的;
(五)因交通事故、医疗事故、意外伤害等所致伤病的;
(六)因工伤、生育的;
(七)按有关规定不予支付的其他情形。
第八章 费用结算
第四十四条 参保居民医疗费用结算手续，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定简化办理。
第四十五条 参保居民在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，应在入院后15日内向参保地社区劳动保障工作机构报告情况，出院后持住院费收据、出院小结或出院证、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用明细清单等到参保地医保经办机构报销医疗费用。
第四十六条 参保居民确需转往区外医疗机构住院治疗的，暂按城镇职工基本医疗保险转诊转院的规定办理手续。发生的住院医疗费用按本办法第四十五条规定程序审核报销。
第四十七条 参保居民因急诊抢救留观72小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。参保居民亲属应持原始医疗费收据、死亡证、病历复印件、医疗费用明细清单等到医保经办机构审核报销。报销标准按本办法第三十四条第一款规定的在三级定点医疗机构就医的标准执行。
第四十八条 参保居民在统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分,由医保经办机构与定点医疗机构结算。
第四十九条 医保经办机构应按月与定点医疗机构结算住院医疗费用。结算的医疗费用为上月住院医疗费用的90%,预留10%的质量保证金,质量保证金根据年度考核结果返还。
第五十条 医保经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，应按照“总量控制,多种结算方式并用”的原则,采取按总额付费、病种付费、项目付费、定额付费等不同的结算方式进行结算，在保证医疗服务质量的前提下，合理控制医疗保险费用增长、遏制浪费。
